شاکی:
متشاکی عنه:
تاریخ وقوع جرم :
محل وقوع جرم :
بنام خدا
دادستان محترم شهرستان
با سلام
احتراماً به استحضار میرساند مدتی پیش متشاکی عنه آقای ……
فرزند….. به منظور خواستگاری به منزل اینجانب مراجعه و پس از توافق طرفین این امر منجر به نامزدی گردید که در دوران نامزدی به واسطه مسائل سوء اخلاقی نامبرده نامزدی را بر هم زده و این امر به اطلاع ایشان رسید. لکن نامبرده پس از انحلال نامزدی به صورت تلفنی مزاحمتهایی را به صورت تهدید و ارعاب نسبت به اموال و خانواده اینجانب فراهم آورده است. فلذا از آن مقام محترم مجازات متشاکی عنه را بر اساس قوانین و مقررات کیفری و رفع مزاحمت های ایجاد شده را خواستارم.
با سپاس امضاء………..
نشانی شاکی:
نشانی متشکى عنه: