نمونه دادخواست دستور تخلیه عین مستاجره در ذیل قید گردیده است:
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده
قانونی
تقاضای صدور دستور تخلیه عین مستأجره و الزام به تحویل آن به
تعیین خواسته و لحاظ انقضای مدت اجاره به انضمام کلیه خسارات و هزینه های قانونی
بهای آن
من جمله هزینه دادرسی
دلایل و منضمات کپی مصدق -۱ سند مالکیت -۲ قرارداد عادی اجاره -۳ شهادت شهود دادخواست ۴- عنداللزوم ارجاع امر به کارشناس و انجام تحقیقات محلی
ریاست محترم دادگاه عمومی (حقوقی) تهران با سلام و تحیات فراوان
احتراماً اینجانب خواهان فوق در تاریخ …… به موجب قرارداد عادی ،اجاره یک واحد آپارتمان | مسکونی متعلق به خود را با مشخصات مضبوط در قرارداد و سند مالکیت به خوانده به مدت | سه ماه به اجاره دادم علی رغم پایان یافتن قرارداد اجاره در تاریخ . خوانده محترم از تخلیه مورد اجاره امتناع مینماید بطوری که مراجعات و تذکرات متعدد نیز تاکنون بی نتیجه مانده است. نظر به مراتب فوق مستنداً به ماده ۴۹۴ قانون مدنی و ماده ۳ قانون روابط موجر و مصوب ۱۳۷۶، تقاضای صدور دستور تخلیه عین مستأجره و الزام به تحویل آن از مستأجر محضر شورای محترم حل اختلاف استدعا دارم.
با تشکر و تجدید احترام