در زیر نمونه دادخواست تامین دلیل خسارت وارده به خودرو بر اثر تصادف درج گردیده است.
خواهان: راننده خسارت دیده
خوانده: راننده مقصر
تعيين خواسته و بهای آن: تقاضای صدور قرار تامین دلیل در مورد تصادف و اجرای آن
دلایل و منضمات : فتوکپی مصدق -۱ کروکی تنظیمی در خصوص تصادف توسط افسر کاردان فنی تصادف ۲- سند خودرو
احتراماً به استحضار می رساند: اینجانب خواهان دارنده خودروی دادخواست با خودروی …………… به شماره پلاک…………. مطابق کروکی پیوست دادخواست با خودروی شماره ……….. با خوانده محترم در مسیر …… تصادف نمودم که منجر به خسارات مالی فراوانی گردیده است با این که خوانده دعوی مقصر میباشد حاضر به پرداخت خسارات وارد نمی باشد لذا بدین وسیله با تقدیم این دادخواست مطابق مواد ۱۴۹ الی ۱۵۲ قانون آیین دادرسی مدنی تقاضای رسیدگی و صدور قرار تامین دلیل و اجرای آن با جلب نظر کارشناس جهت برآورد میزان خسارات وارده از محضر دادگاه محترم دارم.
با تشکر و تجدید احترام