خواهان
خوانده
تعیین خواسته: صدور قرار تأمین خواسته از عین جهیزیه مقوم بر………………………………………………….. ریال
و بهای آن
دلایل و منضمات
| ۱- فتوکپی مصدق سند نکاحیه ۲- فتوکپی مصدق لیست جهیزیه دادخواست احتراما به استحضار می رساند: اینجانبه مطابق سند نکاحيه به پیوست دعوی در تاریخ………………………………………………… در دفترخانه شماره…………………………………………………………… با خوانده محترم ازدواج نموده ام. بدلیل اختلافاتی از خوانده جدا زندگی و متارکه نموده ایم و جهیزیه | اینجانبه به شرح لیست پیوست در تصرف خوانده می باشد و بیم تضييع و تفریط اقلام جهیزیه می رود على هذا مستند به مواد ۱۰۸ و ۱۲۲ قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور قرار تامین خواسته از عین جهیزیه مورد استدعاست.